Wichtiges im Umgang mit gesetzlichen Krankenkassen

Stand: 05.02.2025

Vorbemerkung 1: Diese Hinweise gelten grundsätzlich nur für gesetzliche Krankenkassen

Vorbemerkung 2: Sie stellen keine Rechtsberatung dar und ersetzen im Zweifelsfall nicht den Gang zum (Fach-) Anwalt!

Inhalt:
1. Spezielle Forumsregeln
2. Was habe ich eigentlich?
3. Dauer Krankengeld
4. Berechnung Krankengeld
5. Wann ist ein Schreiben ein Bescheid?
6. Zwang zur Stellung eines Reha-Antrags
7. Akteneinsicht
8. Wer hilft?

1. Forumsregeln

Auch dieses Unterforum soll dem Erfahrungsaustausch dienen. Dabei gibt es aber leider rechtliche Grenzen, die wir Euch bitten zu beachten:

DIE NENNUNG DES NAMENS VON KRANKENKASSEN - egal ob gesetzlich oder privat - IST NICHT ZULÄSSIG !

Postings in denen Namen von Krankenkasse's genannt werden, werden von den Admins oder Mods editiert ("x.") oder komplett gelöscht.

Anfragen nach Erfahrungen mit bestimmten Krankenkasse's bzw. über "gute" und "schlechte" Krankenkasse's werden sofort gelöscht.
User, die gegen diese Regel verstoßen, müssen leider mit einer Verwarnung rechnen.

2. Was habe ich eigentlich ?

Bei jeder AU-Bescheinigung muß der Arzt auf dem Exemplar für die Krankenkasse einen Code eintragen. Dies ist die offizielle Diagnose. Der Code (ICD-10) ist international gültig. Entschlüsseln kann man ihn hier:
https://klassifikationen.bfarm.de/icd-1.../index.htm
Dieser Code ist auch die Grundlage für die Fristen von Lohnfortzahlung und Krankengeldbezug (s. 3.)
Steht hinter dem Code ein "G", bedeutet dies eine gesicherte Diagnose. Steht dahinter ein "V", so bedeutet dies eine vermutete Krankheit , die aber erst noch durch weitere Untersuchungen erwiesen werden muß.

3. Dauer Krankengeld

Das Krankengeld (KG) für dieselbe Krankheit wird bis einschl. zur 78. Krankheitswoche gezahlt. Zeiten der Lohnfortzahlung und Übergangsgeld für medizinische Reha werden mitgezählt. Kommt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, löst dies keine neue 78-Wochen-Frist für das KG aus. Die Frist beginnt nur dann neu, wenn die vorherige Erkrankung ausgeheilt oder sonstwie abgeschlossen ist und dann eine andere Krankheit neu beginnt. Zwischen den Krankheiten muß also zumindest eine "theoretische" Sekunde Arbeitsfähigkeit liegen.

4. Berechnung KG

Das KG für Berufstätige berechnet sich nach dem letzten Durchschnittslohn vor Beginn der Krankheit (§ 45 SGB V) und beträgt ca. 60-65 % des letzten Nettolohns. Bei einer Kündigung während der Krankheit wird das KG auch über den Kündigungstermin hinaus gezahlt. Bei Arbeitslosen ist das KG so hoch wie das ALG I

5. Wann ist ein Schreiben ein Bescheid ?

Es kommt nicht darauf an, ob das Wort Bescheid draufsteht und es muß auch keine Rechtsbehelfsbelehrung angefügt sein.

Wichtig:

Jedes Schreiben, in dem jemand von einem Sozialversicherungsträger eine Leistung oder ein Status ganz oder teilweise gewährt oder versagt wird oder in dem jemand zu einer Handlung verpflichtet wird, ist ein Bescheid.

Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung, macht dies den Bescheid nicht ungültig, sondern verlängert die Widerspruchsfrist auf 12 Monate. Diese Grundsätze gelten für alle Sozialversicherungsträger, also z. B. auch Rentenversicherung, Arbeitsagentur, Versorgungsamt.

Ein Widerspruch muß nicht sofort begründet werden. Die Begründung kann jederzeit "nachgereicht" werden.

Mit ganz seltenen Ausnahmen wird auch ein krass rechtswidriger Bescheid immer rechtskräftig, wenn man nichts tut.

6. Zwang zur Stellung eines Reha-Antrags

Gem. § 51 SGB V dürfen Krankenkasse ihre Versicherten unter bestimmten Bedingungen zwingen, einen Reha-Antrag beim Rentenversicherungsträger zu stellen. Sie dürfen aber nicht die gesetzliche Frist zur Antragstellung von 10 Wochen verkürzen und sie haben auch kein Recht, dass der Antrag über die Krankenkasse gestellt wird. Auch den Inhalt des Antrags geht die Krankenkasse nix an. Es reicht, der Krankenkasse eine Eingangsbestätigung über die fristgerechte Stellung des Reha-Antrages zukommen zu lassen.
Nach Stellung des Reha-Antrages können aber Erklärungen gegenüber dem Reha-Träger, soweit sie die Reha-Bewilligung gefährden oder den Reha-Antritt verzögern könnten, nur mit Zustimmung der Krankenkasse gemacht werden. Dies gilt aber nicht für Sachverhalte, die das Wunsch- und Wahlrecht einschränken könnten. Wird also die Wunschklinik nicht genehmigt, kann man auch ohne Zustimmung der Krankenkasse dagegen Widerspruch einlegen.
Wichtig: Krankenkassen dürfen von ihren Mitgliedern nicht verlangen, einen Antrag auf teilweise oder volle Erwerbsminderungsrente zu stellen !

7. Akteneinsicht

Immer noch kommt es vor, daß Ärzte und Therapeuten Patienten Einsicht in ihre Patientenakten verweigern oder Kliniken keine vollständigen Entlassungsberichte den Patienten aushändigen.
Ihr habt aber ein grundsätzliches Recht auf Einsicht bzw. Aushändigung einer Kopie nahezu aller Euch betreffenden medizinischen Unterlagen. Das hat das BVerfG bereits 1998 entschieden. Der Gesetzgeber hat es mittlerweile in § 630g BGB festgeschrieben. Davon ausgenommen sind nur noch einzelne persönliche Einschätzungen, die Rückschlüsse auf die Person des Behandelnden zulassen und auch dann dürfen höchstens einzelne Passagen geschwärzt werden. Dies gilt auch für Akten der Krankenkassen.

Weitere Infos findet Ihr hier:

https://ratgeber-arzthaftung.de/de/rech...neinsicht/
https://www.schweigepflicht-online.de/F...nsicht.htm
https://dejure.org/gesetze/BGB/630g.html

8. Wer hilft ?

Spätestens, wenn ein Widerspruch begründet werden muß, stellt sich die Frage nach rechtskundiger Hilfe. Private Rechtsschutzversicherungen sind im Sozialrecht oft weniger nützlich, da sie in der Regel erst ab Klage, nicht aber schon bei Widersprüchen helfen. Dies kann aber im Einzelfall dazu führen, dass rechtswidrige Bescheide trotzdem zumindest teilweise rechtskräftig werden, wenn nicht alle Teile im Widerspruch angegriffen werden.
Hilfe und Schutz im gesamten Sozialrecht bereits bei Widersprüchen bieten in der Regeln nur Gewerkschaften (im Beitrag enthalten) oder Sozialverbände wie VdK oder SoVD.

Für chronisch- oder langzeitkranke Menschen - gerade auch, wenn sie Geringverdiener sind - ist ein effektiver Rechtsschutz im Sozialrecht unerläßlich.

Zumindest in Mittel- und Großbetrieben kann auch der Weg zum Betriebsrat/Personalrat oder der Schwerbehindertenvertretung (SBV) nützlich sein. Die SBV kann auch Nicht-Schwerbehinderten im Sinne der Prävention bei Antragstellungen und Widersprüchen weiterhelfen.