Medikamentöse Behandlung bei Depressionen

Serafina

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Medikamentöse Behandlung der Depression

Das Gehirn des Menschen besteht aus Milliarden von Nervenzellen (Neuronen), die unentwegt Signale übermitteln und verarbeiten. Die Signale laufen als elektrische Ströme durch die Nervenbahnen. Die einzelnen Neuronen stehen über spezielle Kontaktstellen, die Synapsen, miteinander in Verbindung. Über diese Kontaktstellen werden Signale von einer Nervenzelle auf die nächste übertragen - und zwar mithilfe von bestimmten Überträgersubstanzen, den Neurotransmittern.

Trifft ein elektrischer Impuls an der vor der Synapse liegenden Nervenzelle (präsynaptisches Neuron) ein, so schüttet die Nervenzelle aus ihren Speichern Neurotransmitter in eine mikroskopisch kleine Lücke, den synaptischen Spalt, aus. Diese Botenstoffe wandern zur Nervenzelle, die hinter der Synapse liegt (postsynaptisches Neuron), wo sie an bestimmte Bindungsstellen (Rezeptoren) andocken, was wiederum einen elektrischen Impuls auslöst.

Die Neurotransmitter stehen beim gesunden Menschen in einem bestimmten Gleichgewicht zueinander. Bei Depressionen ist diese Balance zwischen den Neurotransmittern gestört, was in Symptomen wie gedrückter Stimmungslage, Antriebslosigkeit und Schlafschwierigkeiten seinen Niederschlag findet.

Insbesondere kommt es bei depressiven Menschen zu einer verminderten Aktivität von Nervenzellen, die die Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin und Dopamin übertragen. Durch Medikamente zur Behandlung der Depression (Antidepressiva) wird die Konzentration der Neurotransmitter an den Synapsen erhöht, die infolge komplexen Umbauprozessen unterliegen. Dieser Vorgang benötigt allerdings etwas Zeit, weshalb das Gleichgewicht zwischen den Überträgersubstanzen erst einige Tage bis Wochen nach Therapiebeginn wiederhergestellt ist - und somit auch die depressiven Symptome abklingen.


Wann kommen Antidepressiva zur Anwendung?

Die Behandlung einer Depression stützt sich im Wesentlichen auf zwei Säulen: Psychopharmaka und Psychotherapie. Am Beginn einer Behandlung sollte immer das einfühlsame, stützende ärztliche Gespräch stehen, in dessen Rahmen ein Therapieplan erstellt wird. Bei leichteren Formen der Depression werden Arzneimittel und Psychotherapie etwa gleich erfolgreich eingesetzt, bei stärker ausgeprägten Formen wird zu Beginn eine medikamentöse Therapie empfohlen. Meist werden Medikamente und Psychotherapie jedoch in Kombination eingesetzt.

Natürlich kann die Einnahme von Antidepressiva das Leben betroffener Menschen nicht von Grund auf ändern. Vielfach ist die medikamentöse Therapie allerdings Voraussetzung dafür, dass die Patientinnen und Patienten ihre Probleme überhaupt in Angriff nehmen können. Denn wenn Antriebs- und Hoffnungslosigkeit nachlassen, werden zuvor unüberwindlich erscheinende Schwierigkeiten zu Problemen mit vergleichbar alltäglichem Charakter, an deren Lösung gearbeitet werden kann.


Wo setzen diese Medikamente an?

Der Medizin steht heute eine Reihe von Arzneimitteln zur Verfügung, die zur Behandlung einer Depression verwendet werden können. Standen früher vor allem die sogenannten trizyklischen und tetrazyklischen Antidepressiva im Mittelpunkt der Therapie, haben sich im letzten Jahrzehnt "neuere" Antidepressiva etabliert.

Allen Antidepressiva gemeinsam ist, dass sie in die verschiedenen Neurotransmitter-Systeme eingreifen. Wirkung und Nebenwirkungen der einzelnen Arzneimittel hängen davon ab, welche und wie viele Neurotransmitter sie beeinflussen. Die älteren, klassischen Medikamente (z.B. trizyklische Antidepressiva) greifen in zahlreiche Systeme ein, die neueren Antidepressiva (z.B. SSRI) wirken dagegen gezielter und sind daher besser verträglich.

Um die Neurotransmitter durch medikamentöse Behandlung wieder ins Gleichgewicht zu bringen, stehen verschiedene Wirkmechanismen zur Verfügung:

Hemmung der Wiederaufnahme

Nachdem Neurotransmitter an die Rezeptoren des postsynaptischen Neurons "angedockt" und ihre Aufgabe der Signalübertragung erledigt haben, werden die Überträgersubstanzen wieder in das präsynaptische Neuron zurücktransportiert. Man nennt diesen Mechanismus Wiederaufnahme (Reuptake).

Bestimmte Wirkstoffe, sogenannte Reuptake-Inhibitoren bzw. Wiederaufnahme-Hemmer, können nun jenes Transportmolekül, das die Rückführung der Neurotransmitter bewerkstelligt, blockieren. Dadurch wird den Neurotransmittern der Weg zurück quasi versperrt, sie verbleiben folglich länger im synaptischen Spalt - und können gewünschte Signale mehrfach übertragen. Die Wirkung der meisten älteren wie auch neueren Antidepressiva beruht auf der Hemmung der Wiederaufnahme.

Steigerung der Ausschüttung

Normalerweise registriert das präsynaptische Neuron über bestimmte Rezeptoren, ob es bereits ausreichend
Neurotransmitter ausgeschüttet hat. Blockieren Medikamente diese Rezeptoren, wird die Ausschüttung nicht gestoppt - und die Neurotransmitter "überschwemmen" gleichsam den synaptischen Spalt.

Enzymhemmung

Im normalen Hirnstoffwechsel stehen Bildung und Abbau von Neurotransmittern zueinander im Gleichgewicht. Am Abbau sind bestimmte Enzyme beteiligt. Werden diese durch Medikamente gehemmt, werden mehr Überträgersubstanzen gebildet als abgebaut - und ihre Konzentration steigt infolge an. Die sog. MAO-Hemmer beruhen auf diesem Wirkprinzip.


Welche Präparate kommen zum Einsatz?

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren; abgekürzt SSRI) blockieren gezielt das Transportmolekül, das den Überträgerstoff Serotonin wieder in seine Speicher zurückbefördert. Auf die Wiederaufnahme von anderen Neurotransmittern haben Präparate aus dieser Wirkstoffklasse einen sehr geringen bis keinen Einfluss.

SSRI sind gut verträglich und finden daher breite Anwendung. Sie eignen sich vor allem zur Behandlung von leichten und mittelgradigen depressiven Episoden sowie von Angst- und Zwangsstörungen. Wirkstoffe: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin.


Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren; abgekürzt SNRI) hemmen gezielt den Rücktransport von Noradrenalin und Serotonin. Sie sind sowohl stimmungsaufhellend als auch antriebssteigernd. Wirkstoffe: Duloxetin, Milnacipran,Venlafaxin.


Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer (Noradrenalin-Dopamin-Reuptake-Inhibitoren) hemmen den Rücktransport von Noradrenalin und Dopamin in die Neuronen. Sie werden bei schweren depressiven Episoden eingesetzt. Wirkstoff: Bupropion


Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren; abgekürzt NARI) hemmen gezielt den Rücktransport des Botenstoffes Noradrenalin in seine Speicher. Angewendet werden sie bei leichten und mittelgradigen Depressionen, vor allem wenn die Antriebslosigkeit im Vordergrund steht. Wirkstoff: Reboxetin


Die trizyklischen und tetrazyklischen Antidepressiva sind die älteren Medikamente zur Behandlung von Depressionen. Ihr Name leitet sich von ihrer chemischen Struktur ab. Die antidepressive Wirkung dieser Präparate beruht darauf, dass sie die Wiederaufnahme von Serotonin und/oder Noradrenalin hemmen - sie beeinflussen aber auch andere Neurotransmitter. Trizyklika und Tetrazyklika haben folglich eine sehr breite Wirkungsweise, allerdings auch viele unerwünschte Wirkungen. Ihre Anwendung ist in den letzten Jahren aufgrund der vielfachen Nebenwirkungen stark zurückgegangen.


Monoaminoxidase-Inhibitoren (auch MAO-Hemmer) hemmen das Enzym Monoaminoxidase: Dieses baut die Botenstoffe Serotonin, Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin ab. Werden MAO-Hemmer eingenommen, steigt daher die Konzentration dieser Substanzen an. Man unterscheidet zwei Typen der MAO: MAO-A und MAO-B: Tranylcypromin hemmt beide Formen der MAO, zudem ist diese Hemmung nicht rückgängig zu machen (irreversibel). Nach einer Behandlung mit Tranylcypromin muss der Körper die Enzyme erst wieder neu bilden. Der Aufbau kann bis zu drei Wochen dauern, weshalb Neben- und Wechselwirkungen entsprechend lange anhalten. Tranylcypromin ist in Österreich nicht erhältlich. Moclobemid hemmt nur MAO-A, zudem hebt sich die Hemmung nach einiger Zeit wieder auf, ist also reversibel.

Irreversible Monoaminoxidase-Inhibitoren werden vor allem bei schweren Depressionen eingesetzt. Da unerwünschte Wirkungen relativ häufig sind und zudem zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten bestehen, werden MAO-Hemmer meist erst dann verschrieben, wenn andere Antidepressiva nur eine unzureichende Besserung der depressiven Symptome bewirkt haben.


Pflanzliche Mittel (Phytopharmaka): Die Wirksamkeit einzelner Johanniskraut-Präparate bei leichten bis mittelschweren depressiven Episoden sowie bei der saisonal abhängigen Depression (SAD, Winterdepression) konnte durch mehrere Studien belegt werden; nicht belegt ist die Wirkung hingegen bei schweren depressiven Episoden.

Welche Inhaltsstoffe antidepressiv wirken und über welche Mechanismen Johanniskraut den menschlichen Organismus beeinflusst, ist noch nicht geklärt. Als pflanzlichem Mittel haftet ihm nicht der - meist zu Unrecht bestehende - schlechte Ruf anderer Psychopharmaka an. Johanniskraut ist nicht mit dem Stigma der "chemischen Keule" behaftet, wird als "natürlicher" und "sanfter" empfunden und daher von Betroffenen vielfach bereitwilliger eingenommen.

Tatsächlich ist Johanniskraut im Allgemeinen gut verträglich. Da zahlreiche Präparate unterschiedlicher Zubereitungsart erhältlich sind, lassen sich einzelne Produkte oft nur schwer miteinander vergleichen, üblicherweise wird eine Tagesdosis von 900 Milligramm empfohlen. Die Einnahme sollte jedenfalls immer mit Arzt oder Ärztin abgesprochen werden
Weitere Antidepressiva, die das Serotonin- und/oder Noradrenalin-System beeinflussen, sind das Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressivum (NaSSA) Mirtazapin, der Glutamat-Modulator (GM) Tianeptin sowie der Serotonin-Antagonist und Wiederaufnahme-Hemmer (SARI) Trazodon.

Zudem ist bei bestimmten Formen der Depression auch die Gabe anderer Psychopharmaka sinnvoll: Bei schweren Verläufen, insbesondere wenn depressive Episoden wiederholt auftreten, sowie bei der manisch-depressiven Erkrankungen werden langfristig Medikamente zur Verhinderung von Rückfällen (Rezidiv-Prophylaxe) verabreicht. Schon lange kommen hierfür Lithium-Präparate zum Einsatz, in letzter Zeit auch verschiedene Arzneimittel zur Behandlung der Epilepsie (Antiepileptika) wie Carbamazepin oder Valproinsäure.

Stehen bei Patienten Angst und Unruhe im Vordergrund, kann zu Therapiebeginn die Gabe von Beruhigungsmitteln (Tranquilizern) angezeigt sein. Zusätzlich können bei beeinträchtigter Nachtruhe schlafanstoßende Mittel, bei wahnhaften Symptomen Antipsychotika eingesetzt werden.


Wie lange müssen Antidepressiva eingenommen werden?

Bis betroffene Menschen die stimmungsaufhellende Wirkung von Antidepressiva bemerken, dauert es - je nach Wirkstoffgruppe - im Durchschnitt zwischen acht Tage und drei Wochen. Stellt sich kein Effekt ein oder treten starke Nebenwirkungen auf, wird der Arzt die Dosis anpassen bzw. auf ein Antidepressivum mit einem anderen Wirkmechanismus zurückgreifen.

Nach der erfolgreichen Behandlung einer ersten depressiven Episode sollten die Medikamente nach Abklingen der Symptome noch ein halbes Jahr lang eingenommen werden. In weiterer Folge kann die Therapie langsam ausgeschlichen werden. Bei schweren und/oder wiederkehrenden Episoden kann allerdings eine jahrelange Behandlung vonnöten sein.

Es ist wichtig, dass Betroffene Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin vertrauen und die verordneten Arzneimittel regelmäßig und in der richtigen Dosierung einnehmen. Viele Behandlungen scheitern, weil ein vorgeschlagener Therapieplan nicht eingehalten wird. Einerseits weil manche Patienten die Einnahme von Antidepressiva von Beginn an ablehnen. Andererseits weil viele Patienten zu Beginn einer Behandlung noch keine Besserung, dafür aber Nebenwirkungen bemerken und an der Wirksamkeit des Medikaments zweifeln; oder aber gerade weil sich die depressive Symptomatik nach einiger Zeit gebessert hat und die Einnahme der Tabletten als nicht mehr notwendig erachtet wird. Durch dieses zu frühe Absetzen der Medikamente besteht erhöhte Gefahr für ein Wiederauftreten der Erkrankung.

Arzt und Patient sollen daher in einem offenen Gespräch alle anstehenden Fragen klären - insbesondere zur voraussichtlichen Behandlungsdauer sowie zu Wirkungen und möglichen Nebenwirkungen der verordneten Medikamente.


Welche Nebenwirkungen können auftreten?

Wie bei anderen Medikamenten können selbstverständlich auch bei Antidepressiva Nebenwirkungen auftreten. Das Besondere an diesen Medikamenten ist, dass sich Nebenwirkungen meist zu Beginn der Behandlung bemerkbar machen - wenn der positive, stimmungsaufhellende Effekt also noch nicht eingetreten ist.

Im Laufe der weiteren Behandlung verschwinden die anfänglichen Nebenwirkungen meist wieder. Entgegen weit verbreiteter Befürchtungen verändern Antidepressiva die Persönlichkeit eines Menschen nicht. Auch machen sie - im Gegensatz zu anderen Psychopharmaka wie Schlaf- oder Beruhigungsmitteln - auch bei längerem Gebrauch nicht abhängig.

Ältere Medikamente wie trizyklische Antidepressiva verursachen beispielsweise oft Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Verstopfung oder Herz-Kreislauf-Probleme (Kollapsneigung, EKG-Veränderungen). Manche Präparate führen auch zu Schläfrigkeit und Gewichtszunahme. Bei Vergiftungen kann es zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen kommen. Trizyklika werden daher zurzeit in Österreich nur bei etwa jedem zehnten Patienten eingesetzt.

Die heutzutage breit eingesetzten SSRI sind dagegen deutlich nebenwirkungsärmer: Hier stehen vor allem zu Therapiebeginn Übelkeit und Brechreiz als unerwünschte Wirkungen im Vordergrund. Auch von Kopfschmerzen, Schlafstörungen sowie S. Funktionsstörungen wird berichtet.

NARI

können zu Unruhe und Schwitzen führen. Andere Antidepressiva, die das Serotonin-System beeinflussen (NaSSA, SARI) werden mit Schläfrigkeit und Verdauungsstörungen assoziiert. MAO-Hemmer können Blutdruckschwankungen, Kopfschmerzen, Schlafstörungen sowie Unruhezustände hervorrufen. Zudem können diese Substanzen bei Kombination mit anderen Medikamenten - insbesondere SSRI und Trizyklika - teils gefährliche Wechselwirkungen hervorrufen. All diese unerwünschten Wirkungen sind bei Tranylcypromin aufgrund des beschriebenen Wirkmechanismus stärker ausgeprägt als bei Moclobemid. Darüber hinaus muss bei Tranylcypromin eine streng tyraminarme Kost eingehalten werden. Tyramin ist z.B. in reifem Käse und Rotwein enthalten.


Bei welchen Personen ist besondere Vorsicht angebracht?

Therapie bei älteren Menschen

Gerade bei älteren Menschen ist oftmals eine dauerhafte Behandlung depressiver Episoden notwendig. Hierbei muss darauf geachtet werden, dass in diesem Alter häufig bestehende Grunderkrankungen (z.B. COPD oder koronare Herzerkrankung) durch Antidepressiva nicht negativ beeinflusst werden. Auch der veränderte Abbau von Medikamenten bei älteren Menschen sowie etwaige Wechselwirkungen mit anderen verordneten Arzneimitteln müssen berücksichtigt werden.

Schwangerschaft und Stillen

Im Allgemeinen stellen Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI während Schwangerschaft und Stillperiode die Mittel der Wahl dar. Als problematisch sind vor allem Antiepileptika anzusehen. Bevor eine bestehende Therapie umgestellt oder abgesetzt wird, sollte in einem ärztlichen Gespräch der Nutzen gegen die Risiken einer Behandlung abgewogen werden.


Prognose

Die Chancen, die jeweiligen depressiven Phasen erfolgreich zu behandeln, sind gut. Die Therapie kann vor allem Dauer und Ausprägungsgrad der einzelnen Depressionsphasen verringern. Die meisten Patienten erleben im Laufe ihres Lebens nur eine oder sehr wenige depressive Episoden. Bei einigen Formen der Depression sind Rückfälle jedoch relativ häufig - hier kann eine vorbeugende Behandlung erforderlich sein.


Erstautor: Dr. Matthias Thalhammer

Wissenschaftliches Review: Univ. Prof. Dr. DDr. hc Siegfried Kasper,
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien

06.07.2009 21:25 • #1



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